Приложение №2
Бюджетное учреждение Ханты-Мансийского 
автономного округа – Югры 
«Центр имущественных отношений»

Декларация о характеристиках объекта недвижимости
Раздел 1
Общие сведения об объекте недвижимости, заявителе (представителе заявителя)
№ п/п	Наименование характеристики	Значение (описание) характеристики	
1	Основные характеристики объекта недвижимости	
1.1	Вид объекта недвижимости (земельный участок, здание, помещение, сооружение, объект незавершенного строительства, машино-место)	Здание	
1.2	Кадастровый номер	86:12:0000000:123	
2	Сведения о заявителе	
2.1	Фамилия, имя, отчество (последнее – 
при наличии) физического лица; организационно-правовая форма юридического лица и его полное наименование, соответствующие информации, содержащейся в Едином государственном реестре юридических лиц	Иванов Иван Иванович	
2.2	Почтовый адрес (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город, населенный пункт, улица, номер дома (здания, владения), корпус (строение, литера), номер квартиры (помещения) и (или) адрес электронной почты (при наличии), по которым должны быть направлены уведомление о причинах, по которым декларация не подлежит рассмотрению, и (или) уведомление о продлении срока рассмотрения декларации, и (или) уведомление с указанием учтенной и (или) неучтенной информации, содержащейся в декларации	ул. Ленина, д. 1, г. Ханты-Мансийск, Ханты-Мансийский автономный округ – Югра, 628000

Ivanov@mail.ru	
2.3	Телефон для связи (по желанию)	+7 111-111-11-11	
3	Сведения о представителе заявителя	
3.1	Фамилия, имя, отчество физического лица (последнее – при наличии); организационно-правовая форма юридического лица и его полное наименование, соответствующие информации, содержащейся в Едином государственном реестре юридических лиц		
3.2	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего полномочия		
3.3	Почтовый адрес (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город, населенный пункт, улица, номер дома (здания, владения), корпус (строение, литера), номер квартиры (помещения) и (или) адрес электронной почты (при наличии), по которым должны быть направлены уведомление о причинах, по которым декларация не подлежит рассмотрению, и (или) уведомление о продлении срока рассмотрения декларации, и (или) уведомление с указанием учтенной и (или) неучтенной информации, содержащейся в декларации		
3.4	Телефон для связи (по желанию)		
4	Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю

	Иванов И.И.	01.03.2026	
		(подпись)		(фамилия имя отчество (последнее – при наличии)		(дата)		
		
5	Согласие на обработку персональных данных
БУ «Центр имущественных отношений»	
		(наименование бюджетного учреждения, осуществляющего обработку персональных данных)		
		Иванов Иван Иванович		
		(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) субъекта персональных данных)		
		г. Ханты-Мансийск, ул. Ленина, д.1		
		(адрес места жительства субъекта персональных данных)		
		Паспорт 86 00  123456 выдан 		
		(документ, удостоверяющий личность субъекта персональных данных, 
УМВД России по Ханты-Мансийскому автономному округу – Югре		
		его серия и номер, дата выдачи и выдавший орган)		
	Подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных, предусмотренную пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, ст. 3451; 2011, № 31, ст. 4701), в целях рассмотрения декларации о характеристиках объекта недвижимости бюджетным учреждением, созданным субъектом Российской Федерации и наделенным полномочиями, связанными с определением кадастровой стоимости, в соответствии с Федеральным законом от 3 июля 2016 г. № 237-ФЗ «О государственной кадастровой оценке» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2016, № 27, ст. 4170; 2020, № 31, ст. 5028). Мне известно, что настоящее согласие действует бессрочно и что согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления
в произвольной форме.	
				Иванов И.И		01.03.2026	
		(подпись)		(фамилия имя отчество (последнее – при наличии)		(дата)		

Раздел 2
Характеристики объекта недвижимости
(для земельного участка)
№
п/п	Наименование характеристики	Значение (описание) характеристики
(если значение (описание)
не заявляется,
соответствующие ему пункты
не заполняются)	Порядковый номер документа (копии документа)/материала, подтверждающего значение (описание) характеристики, содержащейся
в декларации,
в соответствии
с разделом 4 декларации	
1	Адрес или описание местоположения (при отсутствии присвоенного адреса) земельного участка			
2	Площадь, кв. м			
3	Категория земель			
4	Вид (виды) разрешенного использования			
5	Фактическое использование земельного участка, соответствующее виду разрешенного использования			
6	Сведения о лесах, водных объектах 
и об иных природных объектах, расположенных в пределах земельного участка			
7	Сведения о том, что земельный участок полностью или частично расположен в границах зоны 
с особыми условиями использования территории или территории объекта культурного наследия			
8	Сведения о том, что земельный участок расположен в границах особо охраняемой природной территории, охотничьих угодий, лесничеств			
9	Сведения о том, что земельный участок расположен в границах особой экономической зоны, территории опережающего социально-экономического развития, зоны территориального развития
в Российской Федерации, игорной зоны			
10	Сведения об установленных сервитутах, публичных сервитутах			
11	Удаленность земельного участка
от автомобильных дорог (в метрах)			
12	Сведения о наличии/отсутствии подъездных путей, обеспечивающих непосредственный доступ
к земельному участку			
13	Описание инженерных коммуникаций, в том числе их удаленность от земельного участка
(в метрах). Если инженерные коммуникации отсутствуют, может быть указано расстояние (в метрах) до магистральных инженерных коммуникаций, а также возможность или невозможность подключения
к ним объектов, расположенных на соответствующем земельном участке			
13.1	Электроснабжение:			
13.1.1	Наличие/отсутствие подключения
к электрическим сетям инженерно-технического обеспечения			
13.1.2	Возможность/отсутствие возможности подключения
к электрическим сетям			
13.1.3	Мощность электрической сети,
к которой подключен объект недвижимости, либо мощность сети, к которой возможно подключение			
13.2	Газоснабжение:			
13.2.1	Наличие/отсутствие подключения
к сетям газораспределения			
13.2.2	Возможность/отсутствие возможности подключения к сетям газораспределения			
13.2.3	Мощность сетей газораспределения, к которым подключен объект недвижимости, либо мощность сети, к которой возможно подключение			
13.3	Водоснабжение:			
13.3.1	Наличие/отсутствие централизованного подключения
к системе водоснабжения			
13.3.2	Возможность/отсутствие возможности подключения к системе водоснабжения			
13.4	Теплоснабжение:			
13.4.1	Наличие/отсутствие централизованного подключения
к системе теплоснабжения			
13.4.2	Возможность/отсутствие возможности подключения к системе теплоснабжения			
13.5	Водоотведение:			
13.5.1	Наличие/отсутствие централизованного подключения
к системе водоотведения			
13.5.2	Возможность/отсутствие возможности подключения к системе водоотведения			
14	Удаленность земельного участка
от ближайшего водного объекта
(в метрах), его тип и наименование			
15	Удаленность земельного участка
от ближайшей рекреационной зоны
(в метрах), ее тип и наименование			
16	Удаленность земельного участка
от железных дорог (в метрах)			
17	Удаленность земельного участка от железнодорожных вокзалов/станций (в метрах)			
18	Удаленность земельного участка 
от зоны разработки полезных ископаемых, зон с особыми условиями использования территорий (в метрах)			
19	Вид сельскохозяйственных угодий			
20	Показатели состояния почв земельного участка сельскохозяйственного назначения			
21	Наличие недостатков, препятствующих рациональному использованию и охране земель,
в том числе вклинивание, вкрапливание, изломанность границ, чересполосица, невозможность размещения объектов недвижимости			
22	Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю	
				Иванов И.И.		01.03.2026		
		(подпись)		(фамилия имя отчество
(последнее – при наличии)		(дата)		

Раздел 3
Характеристики объекта недвижимости
(для здания, помещения, сооружения, объекта незавершенного
строительства, машино-места)
№
п/п	Наименование характеристики	Значение (описание) характеристики
(если значение (описание)
не заявляется,
соответствующие ему пункты
не заполняются)	Порядковый номер документа (копии документа)/материала, подтверждающего значение (описание) характеристики, содержащейся
в декларации,
в соответствии
с разделом 4 декларации	
1	Вид объекта недвижимости	Здание	1	
2	Адрес или описание местоположения (при отсутствии присвоенного адреса) объекта недвижимости	Ханты-Мансийский автономный округ – Югра, 
г. Ханты-Мансийск, ул. Ленина, д. 1	1	
3	Площадь, кв. м	89 кв.м.	1	
4	Тип и значение основной характеристики сооружения (протяженность, глубина, глубина залегания, площадь, объем, высота, площадь застройки объекта недвижимости)			
5	Степень готовности объекта незавершенного строительства
(в процентах)			
6	Тип и проектируемое значение основной характеристики объекта незавершенного строительства (протяженность, глубина, глубина залегания, площадь, площадь застройки, объем, высота)			
7	Проектируемое назначение здания, сооружения, строительство которых не завершено, для объектов незавершенного строительства			
8	Количество этажей для здания, сооружения (при наличии этажности), в том числе:	1 этаж	1	
8.1	подземный этаж			
8.2	технический этаж			
8.3	мансардный этаж			
8.4	иные типы этажей			
9	Номер этажа здания или сооружения, на котором расположено помещение или машино-место			
10	Серия многоквартирного дома			
11	Материал наружных стен	Кирпич	2	
12	Материал основных несущих конструкций, перекрытий			
13	Материал кровли			
14	Год ввода в эксплуатацию объекта недвижимости после завершения строительства либо год завершения строительства, если в соответствии 
с федеральным законом выдача разрешения на ввод объекта в эксплуатацию не предусматривается (для здания и сооружения)	1994	1	
15	Дата окончания проведения капитального ремонта			
16	Дата окончания проведения реконструкции			
17	Вид жилого помещения			
18	Вид или виды разрешенного использования			
19	Наименование	Жилой дом 	1	
20	Сведения о включении объекта недвижимости в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации			
21	Процент физического износа			
22	Сведения о признании объекта недвижимости ветхим или аварийным, наличие признаков аварийности			
23	Описание инженерных коммуникаций, в том числе их удаленность (в метрах) от объекта недвижимости. Если инженерные коммуникации отсутствуют, указывается расстояние объекта недвижимости до магистральных инженерных коммуникаций
(в метрах), а также возможность или невозможность подключения к ним			
23.1	Электроснабжение:			
23.1.1	Наличие/отсутствие подключения
к электрическим сетям	Имеется 	3	
23.1.2	Возможность/отсутствие возможности подключения к сетям инженерно-технического обеспечения			
23.1.3	Мощность электрической сети,
к которой подключен объект недвижимости, либо мощность сети, к которой возможно подключение			
23.2	Газоснабжение:			
23.2.1	Наличие/отсутствие подключения
к сетям газораспределения	Имеется 	4	
23.2.2	Возможность/отсутствие возможности подключения к сетям газораспределения			
23.2.3	Мощность сетей газораспределения, к которым подключен объект недвижимости, либо мощность сети, к которой возможно подключение			
23.3	Водоснабжение:			
23.3.1	Наличие/отсутствие централизованного подключения
к системе водоснабжения	Имеется 	5	
23.3.2	Возможность/отсутствие возможности подключения
к системе водоснабжения			
23.4	Теплоснабжение:			
23.4.1	Наличие/отсутствие централизованного подключения
к системе теплоснабжения			
23.4.2	Возможность/отсутствие возможности подключения
к системе теплоснабжения			
23.5	Водоотведение:			
23.5.1	Наличие/отсутствие централизованного подключения
к системе водоотведения			
23.5.2	Возможность/отсутствие возможности подключения
к системе водоотведения			
24	Иные характеристики объекта недвижимости			
25	Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю	
				Иванов И.И.		01.03.2026		
		(подпись)		(фамилия имя отчество
(последнее – при наличии)		(дата)		

Раздел 4
Реестр документов (копий документов) и материалов,
прилагаемых к декларации
№
п/п	Наименование и реквизиты (при наличии) документов (копий документов) и материалов, прилагаемых к декларации	
1.	Выписка из ЕГРН об основных характеристиках и зарегистрированных правах на объект недвижимости от 28.02.2026	
2.	Технический паспорт от 23.04.1994 	
3.	Договор электроснабжения от 15.01.2015 г. № 123	
4.	Договор газоснабжения от 23.06.2017г. № 321	
5.	Договор водоснабжения от 15.08.2019г. №231	
	Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю	
				Иванов И.И.		01.03.2026		
		(подпись)		(фамилия имя отчество
(последнее – при наличии)		(дата)